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加入于: Oct 12 2016
帖子数: 223

1 与高龄和血管疾病的关联 

高龄和血管疾病都与GFR下降和高浓度蛋白尿相关,当前的定义是否会导致慢性肾脏病的过度诊断已 被质疑,尤其是针对老年个体。目前,这些关联的强度和原因尚未明确,已成为重要的研究课题;然而有证据表明,GFR下降和高浓度蛋白尿并不正常,因此肾脏病的称呼也是恰当的。首先,年龄相关的GFR 下降与肾脏结构和功能异常有关,无法与疾病导致的 异常区分。其次,作为一个血管丰富的器官,肾脏的疾病不能与累及肾脏的全身血管疾病区分。最 后,越来越多的证据表明,无论是老年个体还是青年 个体,GFR下降和蛋白尿与死亡和肾脏结局的高风险相关。与糖尿病、高血压或高胆固醇血症一样,疾病定义阈值的选择应平衡低危人群的辨识风险与高危人 群的早期测定获益。虽然针对风险和获益的研究是必 要的,但却受到了并发症认识不全面和慢性肾脏病干预措施有效性的局限

2 临床试验为改善慢性肾脏病的转归,需要将新的治疗方法 转化为临床实践和公共卫生策略。 

在各主要学科中,肾脏病学的临床试验数量最 少,因此,仅有少数治疗措施(表2)显示有效也不足为奇。慢性肾脏病临床试验所面临的重大挑战包 括下述因素。首先,大多数肾脏病的平均进展速度缓 慢,因此需要长期的随访或大量的受试者以评估干预措施延缓疾病进展的有效性。心血管疾病引发的死亡 是一个竞争性事件,尤其对处于慢性肾脏病早期阶 段的老年患者,他们的死亡率远远超过肾衰竭的发病率。其次,慢性肾脏病患者共病的患病率高,这提示 可能需要多方面干预和医疗保健措施共同改善结局。 采取复杂干预措施的试验的设计、管理和解释是困难的;但已有一些相关报道。再次,尽管大量的慢性肾脏病患者并发尿毒症,大多数患者在晚期之前没 有特定的症状,也很少有研究记录患者自我报告的结 局。然而,药物研发的关键临床试验需要临床终点,通常为患者存活或相关感觉的一个指标。血清肌 酐倍增作为慢性肾脏病进展的替代终点已被接受,但 GFR的变化(小于血清肌酐的这种变化)仍未被接 受。血清肌酐的变化对GFR的早期下降不敏感,这限制了对严重疾病的药物研发。在慢性肾脏病中,重 新评估一些无症状的肾脏病并发症能否作为临床终点 是有意义的。 

表2b.png

3 指南系统制订的临床实践指南在特定临床情况下为医 师和患者的合理医疗保健决策提供帮助。

严谨制订的 循证医学指南的实施可以减少医疗实践差异,改善患者预后,以及改进医疗保健服务的缺陷。肾脏病 领域的首个指南于1993年发布,侧重于给予适当剂量的血液透析。目前多个指南均靶向慢性肾脏病的各个分期和最常见的临床诊断(表1),并且许多建 议中加入了透析患者临床表现的测量。目前,慢性肾脏病指南的制订主要由改善全球肾脏病预后基金会 (KDIGO,一个全球性的非盈利性基金会,致力于改 善全球肾脏病患者的治疗和预后)承担。KDIGO指南采用严谨的、被广泛接受的方法对建议和证据的强度进行评分。在全球范围制订指南的理由是,慢性肾脏病是一个全球性的健康问题,指南的制订方法 需要标准化,且其科学性及循证医学模式与地理位置 或国界无关。然而,指南的实施是地区性的,因为病因、患病率、医疗实践水平以及公共卫生资源分配的 优先顺序存在地区差异。 

表1.png

4 慢性肾脏病作为一个公共卫生问题 肾衰竭和早期慢性肾脏病发病率的上升、治疗的高成本和不良预后,在世界范围内威胁着公众健康。 

与其他慢性疾病的费用一样,透析和移植的成本也在 增加。人口老龄化和肥胖的流行意味着慢性肾脏病可能会在可预见的未来威胁发达和发展中国家。通过 实验室研究和临床试验方面取得的显著进展,治疗方 案可根据基于GFR和蛋白尿的不良结局风险制定。通过特定检查可在疾病早期阶段测定疾病,临床上同样 的检查也可用于风险上升人群的筛查。公共卫生干预 措施可以改善治疗并预防高血压和糖尿病的发生。因此,存在减少慢性肾脏病负担的有效方法,许多国家 都着手制订应对这种疾病的公共卫生策略。 预防慢性肾脏病的建议包括提高疾病的监测、筛查、教育及提高认知;对象包括三个目标人群:①具 有发病风险或发病风险上升的人群;②医务工作者、 医院和临床实验室;③普通大众。这些人群对肾脏病的认知不足可能表明慢性肾脏病缺乏症状以及对新 指南的定义和分类不熟悉。为了提高认知,国际肾脏 病学会和国际肾脏基金联合会在2006年开创了世界肾脏日,定于每年3月,宣传肾脏病是一种常见的、有害的、可以治疗的疾病。肾脏病的筛查项目已在许多地 方展开,证实了GFR下降和蛋白尿的高发与心血管疾病危险因素的高负担相关。然而,研究提示,除针对高危人群(如老人、糖尿病或高血压患者)外, 筛查对于降低肾衰竭或全因死亡率的成本效益比并不 理想。如果筛查的指标范围较广并针对高危目标人群,成本效益比可能得到改善。 多种慢性疾病均主要影响老年人群,大大增加了 心血管疾病的风险,慢性肾脏病是其中的一种。各公共卫生领域共同努力预防、治疗慢性肾脏病和其他慢性疾病可能会是最有效的策略。有必要重组医疗保健服 务体系以有效地治疗老年患者和其他各种慢性疾病患 者,同时各级政府和私营机构之间应充分协作。公共卫生策略的成效评估对指导进步至关重要。

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加入于: Sep 13 2016
帖子数: 2
莎莎能用白话文,简单一些的话,让我们这些普通民众明白吗?
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加入于: Mar 17 2016
帖子数: 1017
牛先生 写了: 莎莎能用白话文,简单一些的话,让我们这些普通民众明白吗?

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