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加入于: Oct 12 2016
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3 慢性肾脏病患者妊娠后果持续改进

科技不断的发展,医疗水平的不断提高,为人类生育保驾护航的能力也不断增强,尤其是对于一些特殊生育群体。慢性肾脏病患者的妊娠后果持续改进,虽然早产仍然存在,可是若能在30周以上都有活婴的可能性。围产期死亡显著下降,轻度肾功能损伤者围产期死亡降至1%;中度者由58%降至8%;重度者由99%降到45%。这些好消息为慢性肾脏病患者带来了曙光。

 4 慢性肾脏病患者妊娠的影响因素

4.1 血压

高血压及严重程度对孕妇的慢性肾脏病进展和胎儿预后都存在的影响。中到重度的高血压会增加先兆子痫、早产、生产停滞;在孕期后3个月损害更为明显。高血压定义为SBP>140mmHg或DBP>90mmHg,或者两者兼而有之。19.20%的患者受孕20周后的高血压,分娩后12周内降到正常;慢性高血压受孕20周前或者后诊断,分娩后12周持续存在的患者大约有5.95%。高血压且妊娠的慢性肾脏病患者更容易发生先兆子痫。

妊娠高血压的分期与正常人有所不同,正常或者可以接受的血压为SBP<140mmHg,DBP≤90mmHg;轻度高血压SBP:140-150或DBP:90-109;严重高血压SBP>160 mmHg或DBP≥110mmHg。轻到中度的高血压何时开始治疗,目前没有统一标准,美国推荐是160/105开始治疗,没有靶目标(没有规定治到什么程度)。加拿大认为140-150/90者进行治疗,靶目标为130-139/80-89mmHg。澳大利亚推荐160/90或以上开始治疗,靶目标为收缩压不低于110mmHg。由此可以看出各个国家对于慢性肾脏病妊娠期高血压治疗时机不同,但是总体上都以姑息为主,开始治疗也能降多少就降低多少,没有强制治疗的要求。我们国家目前没有指导意见。重度高血压是抗高血压治疗的指征,治疗目的是为了防止颅内出血及孕妇死亡。

妊娠期间高血压增加GFR(肾小球滤过率)下降的肯能性,妊娠期间高血压患者较没有高血压的患者GFR下降高3倍,总胎儿死亡率高2-3倍。

妊娠结果与基础血压、基础肾功能有关,轻到中度肾功能损害而血压正常者结果很好。妊娠高血压不易控制,需要2个或者更多的降压药才能控制的患者,先兆子痫发生率增加,妊娠也会成为问题妊娠。

所以对于慢性肾脏病患者有高血压且要妊娠前,需要评估孕期风险,轻到中度者适当控制血压,可以先从生活饮食起居调节;若重度高血压尽量控制血压,因为不论是对产妇还是胎儿,孕期还是产后都有明显的风险。

 4.2 肾功能

妊娠以后,由于孕妇的血容量增加,所以会表现出血肌酐及尿素氮下降,但在产后会恢复回来。妊娠开始时SCr>2mg/d的患者,肾功能恶化的速度加快,而且胎儿的合并症增加。评价肾功能是否恶化的标准是:SCr升高20-25%,或GFR下降20-25%。有学者认为妊娠不会改变肾脏疾病的自然病史,但是会增加先兆子痫及晚期妊娠高血压的发生率,使蛋白尿增加常达到肾病性尿蛋白的水平。没有合并症的妊娠,蛋白尿排泄的轻度增加并不预示功能恶化。血肌酐的升高对孕妇和胎儿有可能有影响,比如肾功能进一步恶化、蛋白尿、早产、高血压、围产期死亡等。中等程度肾功能损害(SCr1.4-2.8mg/dl或125-250umol/L),活产可达90%,先兆子痫、胎儿生长迟滞、早产可超过50%。大约1/3或以上在妊娠中期以后发生的肾功能恶化、明显高血压,其中10%在产后不能恢复到妊娠前水平。当妊娠前重度肾功能损害(SCr>2.8mg/dl或者250umol/L),母亲的合并症显著增加,成功妊娠率很低。由于这类患者发生母亲合并症,包括腹腔内出血、加速性高血压,不推荐该类患者妊娠。

肌酐升高,肾功能不全的患者要慎重考虑是否妊娠,即使轻度的肾衰患者也要权衡生育与健康的利弊。

 4.3 蛋白尿

对于蛋白尿目前争议比较大,有专家认为妊娠任何时期的大量蛋白尿对妊娠的后果影响比较小。目前绝大多数专家还是倾向于慢性肾脏病患者妊娠前应控制蛋白尿水平,文献表明:GFR<40ml/min/1.73m2和蛋白尿>1g/d预示胎儿有更差的预后。妊娠前GFR≥40ml/min的患者,产后SCr无明显升高,即使有显著蛋白尿者也是如此;而GFR<40ml/min产后SCr升高的可能性比较,尿蛋白≥1g/d大于蛋白尿≤1g/d者。

若有蛋白尿患者,且想要妊娠,应先控制蛋白尿在可接受的程度再妊娠。蛋白尿定量<2g/24h先观察,大于2g/24h可进行治疗。有研究表明,妊娠后期的蛋白意义并不大,血压和肾功能稳定的肾病综合征患者也可以妊娠。


飞医生介绍:

王冬(笔名:飞医生),男,医学博士。黑龙江省中医药科学院肾内科副主任医师,中华医学会肾病分会委员。

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加入于: Oct 19 2016
帖子数: 2
我24小时尿蛋白534mg,血肌酐110,血压正常,可以要怀孕吗?
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加入于: Mar 17 2016
帖子数: 1017
小财神 写了: 我24小时尿蛋白534mg,血肌酐110,血压正常,可以要怀孕吗?

应该可以,多跟你的主治医生沟通。