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加入于: Mar 27 2017
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妊娠期妇女有很多用药禁忌,尤其是慢性肾脏病妇女。有一些药物能够透过胎盘屏障对胎儿产生影响;也有一些药物可以导致肾脏负担加重;更有一些药物具有肾毒性等,导致这些药物成为了妊娠期的禁区。所以今天给大家做一个小结,以便合理用药确保母亲和胎儿的健康。

降压药

什么时候需要降压治疗?

当慢性肾脏病妊娠患者收缩压≥160mm Hg ( 1mm Hg =0. 133k Pa) 和(或) 舒张压≥110mm Hg,24h尿蛋白≥300mg,伴有头晕、视物模糊、肝肾功能异常、双下肢水肿等表现时,需降压治疗,其降压目标应维持在 120~140/70~90mmHg,不宜将血压降至过低以防止产妇并发症和影响胎盘灌注。

常见降压药

常用降压药包括中枢性降压药、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、α受体阻滞剂,其参考剂量范围及不良反应见下表:

药物

剂量

不良反应

甲基巴克

250 mg bid ~  1 g tid

嗜睡、抑郁

拉贝洛尔

200 mg bid ~  500 mg tid

支气管痉挛

硝苯地平缓释片

10 mg bid ~  30 mg bid

头痛、颜面潮红、下肢水肿

肼西嗪

25~75 mg tid

头痛、颜面潮红、心动过速

慢性肾脏病妊娠患可以用ACEI、ARB类降压药吗?

血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)可引起胎儿低血压综合征、生长受限、新生儿肾衰、羊水过少等不良影响。研究显示在孕中晚期使用ACEI,新生儿病死率高达 25% ,孕早期使用ACEI 易发生胎儿先天畸形(以心血管、中枢神经系统畸形为主)。

有研究表明在妊娠中晚期使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) 也可能导致胎儿畸形。故在CKD合并妊娠患者中 ACEI、ARB类药物属应用禁忌。

目前主张孕前停用上述两类药物,且应用此类药物时应采取避孕措施。妇女妊娠前期若服用了该类药物时,在妊娠期间应进行胎儿的心脏多普勒超声等检查以评估胎儿心血管等系统情况。此外,目前尚缺乏相关证据证实妊娠时用醛固酮拮抗剂或肾素拮抗剂安全,故应避免使用。

慢性肾脏病妊娠患可以用利尿剂吗?

利尿剂与其他降压药物后联合应用常会加剧先兆子痫患者的低血容量状态,进一步加重肾功能受损。利尿剂还可能导致潜在的酸碱、电解质紊乱进一步加剧,加重患者糖类、脂类等物质代谢紊乱,故在 CKD 患者中应尽量避免使用利尿剂。

糖皮质激素

妊娠的CKD患者原则上应禁忌使用糖皮质激素。无法避免使用该类药物者,如肾移植术后、狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎等,因糖皮质激素(除地塞米松和倍他米松外)可被胎盘羟化酶灭活,可小剂量维持治疗,但在用药期间必须对母体和胎儿严密监测。糖皮质激素不应长期大剂量使用,否则易致糖尿病、高血压、先兆子痫、胎膜早破等严重医疗和产科问题。

免疫抑制剂

妊娠时可使原有 CKD 复发或是加重,如狼疮性肾炎,若出现高血压,24h尿蛋白定量>0.5g,CKD 分期 >3 期,抗磷脂抗体阳性时应使用免疫抑制剂; Ig A肾病的妊娠女性,若出现24h尿蛋白>1g,急性活动性的组织学病变,应给予免疫抑制剂治疗。

小分子免疫抑制剂

主要包括钙神经素抑制剂、核苷酸合成抑制剂、抗代谢药物。CKD妊娠患者,钙神经素拮抗剂(环孢素A、他克莫司、雷帕霉素等)、抗代谢药物(硫唑嘌呤)是目前认为相对安全的免疫抑制剂,但在用药期间需密切监测药物浓度。而核苷酸合成抑制剂(环磷酰胺、霉酚酸酯、来氟米特等)是CKD妊娠患者禁忌药物,可导致胎儿骨髓抑制、结构畸形。而核苷酸合成抑制剂在CKD妊娠患者被列为禁忌用药,已有临床研究显示该类药物有潜在的致畸作用,可导致胎儿骨髓抑制、结构畸形。当前指南认为使用霉酚酸酯的妇女受孕前应停药≥6 周。

蛋白类免疫抑制剂 

目前临床常用的有利妥昔单抗、抗胸腺球蛋白等。CKD 妊娠患者,因该类药物可能会进入胎盘,目前不建议使用

中医中药类

临床常用的有:雷公藤、大黄提取物等。由于存在性腺抑制、肝毒性、骨髓抑制等不良反应,目前禁用于CKD妊娠患者

其他免疫抑制药

目前临床上广泛使用羟氯喹,但该药可能穿过胎盘在胎儿组织沉积,对胎儿生长发育可有影响,故CKD 妊娠患者能否使用该药目前尚未达成一致性认识。根据2012 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)指南,若在妊娠前的狼疮性肾炎患者未使用此类药物,则不建议在孕期应用;但若妊娠前已服用羟氯喹治疗,应在妊娠期间继续服用羟氯喹,否则停药后导致狼疮的复发和流产的几率远大于该药所致的新生儿畸形。

降脂药

CKD患者妊娠时,因降脂药物可引起胎儿中枢神经系统发育畸形,故目前主张除非严重高脂血症,妊娠期应避免使用。

抗凝药

目前尚无统一的抗凝治疗指南,肝素类抗凝药物因不会穿过胎盘,任何形式的小剂量肝素均可在CKD妊娠患者中使用;香豆素类抗凝药物如华法林在器官发育期间(孕6-8 周)可影响器官发育,应避免使用;抗血小板聚集类药物如双嘧达莫、氯吡格雷等目前不推荐使用。

抗微生物药物

根据病原学依据、感染部位和严重程度、选择低肾毒性和胎盘低通透性的药物。避免使用的抗生素有氨基糖苷类、四环素类、特比萘芬、呋喃妥因、磺胺药/甲氧苄啶。禁用药有奎宁、乙硫异烟胺、利巴韦林。抗微生物药物选用时可参考下表

抗炎止痛药

临床以非甾体类抗炎药最为常见,该类药物通常是安全的,但在孕晚期使用NSAIDS 时可使动脉导管过早闭合,故在孕晚期应避免使用。

其他药物

女性在妊娠期间,易出现缺铁和贫血,当合并慢性肾脏疾病时,由于肾功能不全,更易出现缺铁和贫血,应据相应检查结果积极给予补充铁剂和促红细胞生成素使 HGB维持在 100 ~110g/L。针对钙剂摄入<600mg/d的CKD孕妇,可口服钙剂补钙,但对钙饮食摄入正常者可不补钙。另外,在孕12周以前应常规给予叶酸、维生素B12,以降低发生先兆子痫的发病率,改善妊娠预后。

(文章摘抄自: 慢性肾脏病妊娠患者的药物使用原则)

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加入于: Mar 30 2017
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