治疗慢性肾脏病矿物质和骨代谢异常(CKD-MBD)关键在于“五早”。我们上期科普了两早——早认识、早重视,今天我们科普另外的三早——早评估、早发现、早治疗。

早评估、早发现

       CKD-MBD患者一旦出现临床症状,一般处于疾病进程的中晚期,因此在早期及时发现对控制病情具有重要的意义,早发现依赖于平时的检测评估。

       对CKD-MBD的评估包括三大方面:(1)各项生化指标的评估;(2)骨的评估;(3)血管钙化的评估。下面予以介绍。



一、 生化指标评估

       生化指标评估包括血钙(Ca)、血磷(P) 碱性磷酸酶(ALP)全段甲状旁腺激素(iPTH)和25(OH)D的评估。检测评估要从慢性肾脏病的发生就开始,见表1。注意对于CKD3-5期的患者,评估病情要根据生化指标的变化趋势而非单一某个时间点的检测结果来进行。


二、骨的评估

       骨活检是诊断CKD-MBD的金标准,但由于操作困难,对于有CKD-MBD证据的CKD3-5期的患者,不要求常规进行骨活检。建议使用血清iPTH和ALP来评价骨病的严重程度。有条件的情况下可检测骨源性胶原代谢转换标记物。骨密度不能预测CKD3期以上患者发生骨折的风险,也不能预测肾性骨营养不良的类型,不建议常规测定骨密度。

       如有条件,建议以下情况行骨活检以明确诊断。

  1. 不明原因的骨折;

  2. 持续性骨痛;

  3. 不明原因的高钙血症;

  4. 不明原因的低磷血症;

  5. 可能的铝中毒;

  6. 使用双磷酸盐治疗CKD-MBD之前。



三、血管钙化的评估

       当患者存在血管或心脏瓣膜钙化的时候,心血管疾病的风险就很高,且往往预示预后不良。侧位胸部X光片可以检测是否存在血管钙化,超声心动图可以检测是否存在心脏瓣膜钙化,而电子束CT及多层螺旋CT可以评估心血管的钙化情况。

早治疗

       CKDMBD的早期干预应该定位在患者出现临床症状之前,即钙、磷代谢紊乱初始阶段和继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)症的早期(300pg/ml<iPTH<600pg/ml)之前,这个阶段治疗的干预可有效控制病情进展。

       控制高磷血症是控制病情的关键,对于CKD3-5期非透析患者血磷要求控制在0.87-1.45mmol/L,透析5期病人要求控制在1.13-1.78mmol/L,血钙在2.1-2.5mmol/L,iPTH在150-300pg/ml。

       治疗高磷血症的措施有:

  1. 低磷饮食:医护人员的饮食宣教非常重要,避免高磷食物的摄入,特别是含有无机磷的食物如含有添加剂和防腐剂的食物一定要限制摄入,因为食物中的无机磷会100%的被吸收。

     

  2.  就餐时服用磷的结合剂,磷的结合剂有含钙的如碳酸钙片和醋酸钙,还有一类非含钙的磷的结合剂如碳酸司维拉姆、碳酸镧和铝剂。高磷血症伴血清校正钙<2.5mmol/L,可给与足量的含钙的磷结合剂,如果伴有高钙血症或者伴血管钙化和/或iPTH持续降低(低于正常上限的2倍)和/或低转运骨病,建议使用非含钙的磷结合剂。

     

  3. 加强透析治疗,延长透析时间或增加透析频率,也可以加用血液透析滤过或血液透析灌流序贯治疗以加强P的清除。

       积极治疗继发性甲状旁腺功能亢进(SHPT)。在血磷、血钙可控制的条件下,可使用维生素D进行治疗。静脉骨化三醇注射液以其起效快、使用方便、患者依从性好、无胃肠道不适及相对口服骨化三醇对血钙影响小的优势,在有条件情况下建议优先选择使用。