KDOQI  工作组从 1997 年开始提供慢性肾脏病各期的临床实践指南,并根据循证医学证据不断更新。2015 年的 AJKD 杂志上刊登了 KDOQI 2015 年最新的关于血液透析充分性的临床实践指南, 该指南依据 2000~2014 年以英文发表的临床试验和观察研究结果得出相应结论,旨在帮助从事血液透析的临床工作者更好地决策。

指南 1:开始血液透析的时机 

(1)对于达到慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)4 期以上(肾小球滤过率 <30 ml/min/1.73m2)的患者,应开始进行宣教,让患者及其家属知晓肾功能衰竭的后果和可以选择的治疗方式。治疗方式包括肾移植、腹膜透析、血液透析(透析中心或居家透析)、药物保守治疗。(观点)

(2)对于选择血液透析的患者,应主要根据他们的临床表现来决定开始透析的时机,而不仅仅是肾功能的水平。需要评估的临床表现包括尿毒症的症状体征、蛋白质能量消耗的证据、代谢紊乱和容量负荷的程度。(观点)

指南 2:高频次透析和长时间透析

(1)透析中心的高频次透析 

a. 在透析中心进行的高频次透析,有潜在的改善生活质量及部分生理状态的益处。在患者愿意的情况下,可作为传统每周三次血液透析的替代方案,但要考虑该治疗的风险。(2C 证据)

b. 对于考虑行高频次透析的患者,要充分告知该治疗的风险,包括可能增加血管通路干预事件(1B 证据)及透析中低血压的发生。(1C 证据)

(2)居家长时间透析 

a. 喜欢在家中自助治疗的终末期肾病患者可考虑行居家长时间透析,每次 6~8 小时,每周 3~ 6 晚。(观点)

b. 对于考虑行家居长时间透析的患者,要充分告知该治疗的风险,包括可能增加血管通路并发症、增加家属的负担、加速残余肾功能的减退。(1C 证据)

(3)孕期患者 

怀孕的终末期肾病患者应该接受高频次长时间血液透析治疗,在血透中心或家中均可。(观点)

指南 3:测定血液透析剂量:尿素动力模型

(1)对于传统的每周三次血液透析的患者,每次治疗的单室 Kt/V 目标值是 1.4,至少应达到 1.2。(1B 证据)

(2)对于有较多残余肾功能的患者,透析剂量可减少,但需定期监测残余肾功能,避免透析不充分。(观点)

(3)对于接受传统每周三次血液透析以外其他血液透析模式的患者,每周的标准 Kt/V(包括透析超滤和残余肾清除率的影响) 目标值是 2.3,至少应达到 2.1。(观点)

指南 4:血容量和血压控制:治疗时间和超滤率

(1)残余肾功能 <2 ml/min/1.73m2 的患者,每周行 3 次血液透析,每次至少 3 小时。(1D 证据)

a. 当患者透析间期体重增加过多、透析超滤率过高、血压控制不佳、难以达到干体重、代谢紊乱严重(高磷血症、高钾血症、代谢性酸中毒)时,可增加透析次数或延长透析时间。(观点)

(2)减少饮食中钠摄入,同时透析时充分清除多余的水分和钠盐,可减轻高血压、高血容量和左心室肥厚。(1B 证据)
a. 透析处方中超滤率的设定需权衡利弊,以获得最佳容量状态、充分的血压控制、足够的溶质清除,同时尽量减少血流动力学的不稳定和透析期间的不适症状。(观点)

指南 5:新的血液透析膜 

(1)对于间歇性血液透析,推荐使用生物相容性好的透析膜,无论低通或高通均可。(1B 证据)