目前,我们常用 AKI(急性肾损伤)和 CKD(慢性肾脏病)来初步诊断临床上发现的肾脏疾病。进而根据病史、系统检查、病理表现来明确病因诊断和病理诊断。

然而,由于 AKI 和 CKD 是由不同的学术组织根据不同的标准对不同的临床情况提出的定义,在逻辑上并没有囊括所有的可能性。临床会出现部分肾病患者既不符合 CKD 标准,又不符合 AKI 标准的情况。于是 2012 年全球改善肾脏病组织( KDIGO)的 AKI 工作组提出了新的诊断名称 AKD(acute kidney diseases and disorders 急性肾脏病)。

AKD 是指 AKI、或 GFR 低于 60 mL/min/1.73m2未满 3 个月、或 GFR 下降 ≥ 35% 未满 3 个月、或 SCr 升高>50% 未满 3 个月、或出现肾结构损害指标未满 3 个月。由上述定义可见,AKI 是 AKD 的一个细分类。AKD 比 AKI 范围更大,既完全包含了 AKI,又包含了尚不能达到 CKD 时间窗但明确有肾脏损害的患者。具体定义的区别见表 1。

表 1. KDIGO 对 AKI、AKD、CKD、NKD 的定义


功能诊断要点结构诊断要点
AKI7 天内 SCr 上升超过 50%或 2 天内 SCr 上升超过 26.5umol/l或少尿无诊断指标
CKDGFR<60 ml/min/1.73m2超过 3 个月肾损伤超过 3 个月
AKDAKI或 GFR<60 ml/min/1.73m2未满 3 个月或 GFR 下降 ≥ 35% 未满 3 个月或 SCr 上升>50% 未满 3 个月

肾损伤未满 3 个月
NKDGFR ≥ 60 ml/min/1.73m2稳定的 SCr
无肾损伤


其中,肾结构损伤指标见表 2。病理指标、尿液指标、血液指标、影像指标均可以作为 AKD、CKD 的诊断指标,但在影像指标中肾脏缩小、两侧肾脏尺寸不一致提示 CKD,而非 AKD。此外,既往有肾移植手术史,也可单独作为 CKD 的诊断指标。

表 2. 肾结构损伤指标


AKDCKD
病理指标
尿液指标
红细胞/管型
白细胞/管型
肾小管上皮细胞/管型
细颗粒/粗颗粒管型
蛋白尿
血液指标(小管损伤)
影像指标
肾脏增大
肾脏缩小
尺寸不一致
肾积水
肾囊肿
肾结石
肾移植术病史


因此,我们在临床上的诊断思路可参考图 1。


图 1 为诊断思路图。NKD:无肾脏疾病;AKD:急性肾脏病;CKD:慢性肾脏病;AKI:急性肾损伤;是(A):不符合 AKI 的诊断标准但符合 AKD 的诊断标准;是 (B):符合 AKI 的诊断标准

自从 2012 年 KDIGO 提出 AKD 诊断后,2013 年 KDOQI 和 CSN(加拿大肾病协会)均表示临床工作者一定要重视 AKD 的病因诊断,务必尽力辨别引起 AKD 的深层原因并进行不同的干预治疗,而不能仅仅满足于 AKD 的诊断。