肾小球滤过率(GFR)是指单位时间内通过肾小球滤过的血浆量,与有功能的肾小球数量直接相关,是评估肾脏滤过功能的最佳指标。本文对GFR各评估方法的优缺点进行了简要概述。

临床常用的GFR评估方法

目前,较常用的GFR评估方法分为3种,第一种是测量物质清除率来代表GFR,如菊粉清除率、碘海醇清除率、肌酐清除率等;第二种是测量血液循环中的标志物,多为浓度稳定、仅经肾脏排出的物质,最常用的是血清肌酐和胱抑素C;第三种是eGFR,即将肌酐和(或)胱抑素C、性别、年龄等代入公式计算出来的GFR。


物质清除率的测量方法及优缺点

通过测量外源性或内源性物质的血浆或肾脏清除率可获得较准确的GFR。其中,测量物质的血浆清除率(单次静脉注射外源物质,采集不同时间的血液标本,根据物质在血浆中消失的速度计算GFR)较测量物质的肾脏清除率(需采集血液,并收集定时尿液,根据物质在尿液中排出的速度计算GFR)更实用。下面介绍几种较常用的、公认的清除率测量方法。

1、菊粉肾脏清除率

是公认的测量GFR的标准方法,需要持续静脉输注菊粉,以保持菊粉血浆浓度的稳定,同时收集定时尿液。此方法操作繁琐,且缺乏简便的菊粉测量方法,故临床难以推广,常被作为金标准,评价其他清除率测量方法的准确性。

2、内源性肌酐清除率(Ccr)

是临床上较为实用的GFR测量方法,但该方法测量的GFR不准确,原因有二,一是24 h尿留取不便致尿量不准确,尤其是儿童,致Ccr个体内变异高达25%-70%;二是肾小管约分泌10%-15%的肌酐,故Ccr比菊粉清除率高出约10%-15%;当GFR较低时,肾小管将代偿性分泌更多肌酐,致Ccr更加高估GFR,甚至可达菊粉清除率的2倍。

3、其他外源性物质清除率 

常用的外源性物质包括锝99标记的二乙三胺五乙酸(99Tcm-DTPA)、铬51标记的乙二胺四乙酸(51Crm-EDTA)、碘酞酸盐和碘海醇等等。荟萃分析显示,与菊粉肾脏清除率相比,碘酞酸盐的肾脏清除率、51Crm-EDTA的肾脏清除率和血浆清除率以及碘海醇的血浆清除率具有较高的准确性;99Tcm-DTPA的肾脏清除率、碘海醇的肾脏清除率和菊粉的血浆清除率准确性尚可,但证据有限;99Tcm-DTPA的血浆清除率准确性偏低,但证据有限。菊粉肾脏清除率与其他肾小球滤过率测量方法的准确性及证据强度比较见下表:

 

 

综上,推荐采用表中的第1至第4行的测量方法获得准确的GFR。外源性物质清除率测量GFR优点是比较准确,但操作过程复杂,且检测需特殊设备;内源性肌酐清除率存在高估的固有缺陷。因此,临床亟需更为简便准确的GFR评估方法。


GFR的标志物(血肌酐、胱抑素C)及其优缺点

 血肌酐

是肌酸的代谢产物,是较为公认和广泛使用的GFR标志物,检测方便经济。但需要注意以下几点:(1)因肾小管和胃肠道可以代偿性排泌,故当GFR下降至40-60 ml/(min·1.73 m2) 时血肌酐才升高,仅能发现中度以上GFR下降,不能发现轻度的GFR下降;故检验报告单上的血肌酐"升高"提示GFR显著下降,而血肌酐"正常"则GFR不一定正常;(2)目前肌酐的测量方法有两大类:酶法和苦味酸法,因苦味酸法受非肌酐物质的正性干扰较多,两法在低值区(< 60 μmol/L)差别较大,苦味酸法测量值可高出酶法20%-40%。(3)酶法也会受到干扰:已知羟苯磺酸钙对酶法肌酐的检测有显著的负干扰,故此时应采用苦味酸法获得正确肌酐结果。

血胱抑素C

是由120个氨基酸组成的非糖基化蛋白,相对分子量13 000,是较新的GFR标志物,正逐渐在临床推广使用。与血肌酐相比,胱抑素C的优点在于:(1)在GFR < 80 ml/(min·1.73 m2)即升高,可灵敏地发现轻度GFR下降;(2)受肾外因素影响较血肌酐少,不受肌肉含量、饮食等的影响,2岁以上、70岁以下人群血液中浓度稳定。胱抑素C作为GFR标志物也有缺点:(1)检测结果一致性问题:胱抑素C的国际有证参考物质在2010年底才开发出来,溯源尚未完成,不同厂家试剂检测的结果存在较大差别;(2)干扰因素:大量应用糖皮质激素、甲状腺机能亢进、大量吸烟等可对胱抑素C的合成产生影响,折损其作为GFR标志物的价值。 

需要指出,肌酐和胱抑素C均与GFR呈非线性关系,难以直接推算GFR,故不能直接用于慢性肾脏疾病(CKD)分期和预后判断,也不能直接用于药物剂量调整。


GFR估算公式

GFR估算公式是标志物浓度与GFR测量值之间的数学关系。一个GFR估算公式的推导需要3个主要变量:准确的GFR测量值、准确的GFR标志物浓度以及受试人群。当血肌酐和(或)胱抑素C结果在正常与异常的临界处时,可利用公式计算eGFR。但应注意公式的不适用性。基于肌酐或胱抑素C的公式不适用于估算肾小球滤过率的情况见下表。

通常,2006年以前建立的基于肌酐的公式,以及2011年以前建立的基于胱抑素C的公式,因检测方法标准化或溯源没有完成,GFR估算公式多是实验室特异的,推广价值有限。床旁Schwartz公式和CAPA公式中,标志物的检测方法已经标准化或者溯源。