钙性尿毒症性小动脉病(CUA),亦称为钙化防御,是一种罕见的高致死率疾病,常见于终末期肾病患者。目前对该病的认识十分局限,尚无有效的预防、治疗方法。本文对CUA病因、治疗和预防方法方面的现有证据进行了总结。

发生率和流行率

研究表明,长期血液透析患者CUA的年发病率小于1%,具有上升趋势。腹膜透析患者,肾移植患者,慢性肾脏病早期,或肾功能正常患者的CUA年发病率尚不明确。

临床表现

CUA的临床表现为剧烈疼痛性皮肤损害如网状紫癜,斑块或结节,常伴有溃疡和感染。虽然皮肤表现是CUA的主要临床表现,但CUA是一种全身性血管钙化性疾病,可累及骨骼肌,肠道,肠系膜,眼,脑和肺。越来越多人认为,肾脏病患者血管钙化是一种类似于骨化的积极过程。早期研究表明,肾脏疾病血管钙化的特点为:促钙化蛋白,如骨钙素,骨连接素,碱性磷酸酶,和I型胶原蛋白表达增加,钙化抑制因子,如基质Gla蛋白,胎球蛋白,焦磷酸盐,和骨保护素缺乏。

病理特点

组织病理学特点为:皮肤小动脉钙化、微血栓形成,导致缺血。大多数有关CUA发病机理的研究认为钙化是CUA发展的早期和基本过程;但是,血栓形成的原因尚不明确—继发于钙化导致的血管内皮损伤?或CUA是高凝状态疾病的一种表现?最新研究报道,CUA患者C蛋白、S蛋白,抗凝血酶III缺乏,以及抗磷脂抗体综合征支持CUA是高凝状态疾病的一种表现的理论。

危险因素

现有的研究报道过的危险因素见下表,但需要注意的是,因研究具有样本小,单中心研究,以及横断研究的局限性,以下因素均未证明与CUA具有因果关系。

诊断和评估

皮肤活检是诊断CUA的金标准。皮肤小动脉钙化的检测一般需要冯科萨或茜素红染色。同时进行冯科萨和茜素红染色可提高诊断率。非侵入性检测方法有核素骨扫描和拉曼光谱检测。怀疑或确诊CUA的患者应系统性评估危险因素。

治疗

目标血钙和血磷值应遵循KDIGO临床实践指南。血清甲状旁腺激素水平应控制在150-300 ng/ml,避免抑制过度。避免使用钙补充剂,含钙磷酸盐结合剂,高钙透析液。鉴于维生素D类似物与高钙血症风险相关,西那卡塞是治疗继发性甲状旁腺功能亢进的首选药物。CUA患者甲状旁腺手术切除的效果尚未有定论

硫代硫酸钠,具有钙螯合性能的还原剂,是治疗CUA 的常见药。副作用有:恶心,呕吐,代谢性酸中毒,低血压,QT间期延长,以及容量超负荷。最常用的用药剂量为:100 ml生理盐水加入25 g,透析结束前30-40min使用(血液透析患者),静脉输注,每周3次(腹膜透析患者)。根据透析方案和体重调整用药剂量。硫代硫酸钠治疗的最佳持续时间尚不明确。

伤口护理包括控制渗液,预防感染和清除坏死组织。是否实行清创术应咨询伤口护理和皮肤科医生后根据具体情况决定。疼痛者可使用阿片类镇痛药。

CUA不推荐预防性使用抗生素;但伤口感染者应全身使用抗生素。停止使用华法林是否可改善CUA尚不明确。但是,考虑到CUA相关性发病率和死亡率,继续使用华法林应进行全面的风险—获益分析。终末期肾病患者非华法林抗凝剂的选择有限。

难治性CUA创伤可选用高压氧作为二线治疗。双膦酸盐可显著改善CUA症状。

小结

CUA流行病学,发病机制和管理方面的研究数据有限,需要进一步协作研究。提倡多学科跨专业联合治疗,包括伤口、疼痛管理,硫代硫酸钠,优化矿物骨参数,双膦酸盐,避免危险因素,如维生素K拮抗剂。