糖尿病已经超过肾小球肾炎成为终末期肾脏病(ESKD)的最常见原因。虽然,只有少部分糖尿病患者会患有肾病,甚至进展为ESKD,然而 2 型糖尿病人数的急剧增多将导致 ESKD 人数的增长。随着 ESKD 患者增多,肾脏替代治疗将增加整个医疗系统的花费。此外,研究表明糖尿病伴有 CKD 的患者将更容易合并心血管疾病,从而引起更多的死亡和住院。

尽管已经有了生活方式调整、控制血压、使用肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断剂等「最佳实践」标准,糖尿病肾病患者进展至 ESKD 的比例仍非常高。虽然一些新的疗法已在研发当中,但目前未进入临床使用。因此,研究者的研究兴趣重新回到强化血糖控制上。

糖尿病与血管疾病行动:配德利(Preterax)和达美康(格列齐特控释片)评价研究(ADVANCE 试验)提示强化血糖控制可显著地降低一系列肾脏结局(新发或加重肾脏疾病、ESKD)。然而,试验中 ESKD 出现的例数较少,减弱了证据的强度。此外,强化血糖控制在 CKD 患者中的安全性也收到了质疑。ACCORD 研究提示在 CKD 患者中,强化血糖控制增加了心血管相关性及全因死亡率。

最近,研究者们利用 ADVANCE 试验人群组建的随访 6 年队列(ADVANCE-ON)研究数据再分析,探讨强化血糖控制对不同肾功能 2 型糖尿病患者在 ESKD 发生、心血管事件以及死亡等终点的远期影响,结果发表在 2016 年 5 月的 Diabetes Care 杂志上。

邀请 ADVANCE 试验中,随机分为强化血糖控制组和常规血糖控制组的受试者继续接受试验后的随访跟踪。记录 ESKD 作为终点事件(需要进行透析、或肾移植、或因肾病死亡)、基线 CKD 分期、低血糖事件、心血管事件和其他原因死亡。

研究共纳入 8494 名 ADVANCE 试验患者纳入研究,随访中位时间为 5.4 年。试验中强化血糖控制组降低 ESKD 风险的获益在随后的 9.9 年的随访中仍持续保持。这种获益在 CKD 早期组和基线收缩压较低组尤为明显。强化血糖控制对死亡、心血管相关性死亡或主要心血管事件的影响,在不同肾功能组间差异无统计学意义 (P > 0.26)。(图 1 图 2)


图 1为强化血糖控制与标准血糖控制对 ESKD 发生、因肾病死亡以及复合终点(ESKD 发生、或因肾病死亡)在试验中、试验后以及试验全程(包含随访)的影响


图 2为基线水平特征对 ESKD 发生影响的亚组分析

因此,ESKD 前的强化血糖控制继续保护 2 型糖尿病患者,减少 ESKD 发生风险。在 CKD1-2 期、基线收缩压控制在 140 mmHg 患者中,这种获益尤为明显。更重要的是,强化血糖控制,无论在试验中或者在试验后的随访中,不管基线肾功能水平如何,均不增加死亡或主要心血管事件风险。